วันที่  24  ต.ค.66-นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการประกันและอดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก (APFinSA) ได้โพสต์ข้อความผ่านเพจเฟซบุ๊ค​"บรรยง​ วิทยวีรศักดิ์"ความว่า  

กฎหมายเอื้อประโยชน์ให้ใคร
บริษัทประกันชีวิต หรือลูกค้าผู้ถือกรมธรรม์

ตอนที่มีข่าวอินฟลูเอนเซอร์ชื่อดัง ถูกสืบประวัติสุขภาพย้อนหลัง หลังแฟกซ์เคลมไม่ผ่าน ผมได้ชี้แจงว่า บริษัทใช้สิทธิตรวจสอบ หากมีการปกปิดข้อมูลที่สำคัญ บริษัทประกันชีวิตมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาประกันชีวิตได้

ผู้อ่านบางคนถึงกับพูดว่า ไม่ยุติธรรม กฎหมายเอื้อประโยชน์ให้บริษัทประกันชีวิต วันนี้ ผมจึงขอมาเปรียบเทียบว่า กฎหมายกำหนดให้ใครได้เปรียบเสียเปรียบอย่างไรบ้าง

ข้อเสียเปรียบของลูกค้าผู้ถือกรมธรรม์

1. ถ้าลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริง และเสียชีวิตใน 2 ปีแรก บริษัทประกันชีวิตมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาให้เป็นโมฆียะกรรม คือไม่มีผลแต่ต้น บริษัทไม่ต้องจ่ายสินไหม

ข้อสังเกต : ถึงแม้บริษัทจะไม่จ่ายสินไหม แต่ต้องคืนเบี้ยประกันให้ลูกค้า  และถ้าลูกค้าบริสุทธิ์ใจ แจ้งข้อมูลตามความเป็นจริง ก็ไม่ต้องกังวลข้อนี้เลย

2. ลูกค้าป่วยหนัก บริษัทมีสิทธิตรวจสอบว่า มีประวัติการรักษามาก่อนหรือไม่ จึงไม่ได้สิทธิ์แฟกซ์เคลม

ข้อสังเกต : บริษัทไม่ได้ปฏิเสธสิทธิ์ในการเรียกร้องสินไหม ลูกค้ายังสามารถยื่นเรียกร้องสินไหมได้ตามปกติ เพียงแต่ต้องจ่ายค่ารักษาไปก่อน เพื่อให้เวลาบริษัทหาข้อเท็จจริงครับ

3. ลูกค้าแถลงปัญหาสุขภาพตามจริง แต่ตัวแทนไม่กรอกข้อมูลนั้นลงในใบสมัคร ทำให้กรมธรรม์ถูกบอกล้าง

ข้อสังเกต : กรมธรรม์เป็นเสมือนสัญญาระหว่างลูกค้ากับบริษัท ก่อนลงนามหรือเมื่อได้รับกรมธรรม์แล้ว ต้องตรวจสอบสัญญาอีกครั้งเสมอ เพื่อมั่นใจว่าสัญญาถูกเขียนไว้อย่างถูกต้อง โดยเฉพาะในประเด็นการแถลงปัญหาสุขภาพซึ่งเราต้องใส่ใจเป็นพิเศษ เราจะอ้างว่าตัวแทนเป็นคนกรอก โดยที่เราไม่ได้อ่านไม่ได้

4. ลูกค้าจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพมาหลายปี พอหยุดจ่าย เกิดป่วยหนักขึ้นมาบริษัทไม่ผ่อนผันเลย

ข้อสังเกต : เป็นข้อตกลงตามสัญญาครับ แต่อย่างไรก็ตาม ในสัญญาได้ระบุระยะผ่อนผันให้  แต่ถ้ายังเลยระยะผ่อนผัน ก็ต้องดูว่ากรมธรรม์หลัก มีมูลค่าเงินสด ที่สามารถกู้มาจ่ายเบี้ยประกัน ซึ่งจะทำให้กรมธรรม์คุ้มครองต่อไปได้อีกระยะหนึ่งครับ

5. ลูกค้าแถลงข้อเท็จจริงในการทำประกันสุขภาพ แต่ยังมีระยะรอคอย 30 วันสำหรับโรคทั่วไป และ 120 วันสำหรับโรคบางโรค

ข้อสังเกต : อันนี้เป็นจุดอ่อนของกรมธรรม์ประกันสุขภาพทุกบริษัท ที่ไม่สามารถเริ่มคุ้มครองทันทีสำหรับการเจ็บป่วย แต่สำหรับอุบัติเหตุจะเริ่มคุ้มครองทันทีที่กรมธรรม์อนุมัติ วิธีแก้ปัญหาคือ พยายามซื้อประกันให้เร็วที่สุดตั้งแต่อายุยังน้อย อย่ารอให้มีอาการป่วยแล้วรีบซื้อ เพื่อหวังว่าจะได้เบิกสินไหมทันที

ข้อเสียเปรียบของบริษัทประกันชีวิต

1. ถ้าลูกค้าฆ่าตัวตายหลังกรมธรรม์มีผลบังคับแล้วหนึ่งปี บริษัทต้องรับผิดชอบ จ่ายสินไหมตามปกติ

ข้อสังเกต : ตามสถิติพบว่าลูกค้าที่คิดสั้น แล้วหวังเงินสินไหมจากการฆ่าตัวตายนั้น ส่วนใหญ่ เมื่อเลยระยะเวลาหนึ่งปีไปแล้ว มักจะคิดตก เปลี่ยนความตั้งใจ ไปทำมาหากินตามปกติ

2. ถ้าลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริงเรื่องสุขภาพ แล้วเสียชีวิตหลังสองปี บริษัทยังต้องรับผิดชอบเรื่องสินไหมตามปกติ

ข้อสังเกต : เป็นหน้าที่ของบริษัทที่ต้องสืบให้ทราบว่า ลูกค้ามีการปกปิดข้อเท็จจริงหรือเปล่า ถ้าเลยสองปี ถือเป็นการละเลยของบริษัทเอง จึงต้องรับผิดชอบตามทุนประกันชีวิตที่ลูกค้าซื้อเอาไว้ทุกประการ

3. ถ้าลูกค้าถูกผู้รับประโยชน์ฆ่าโดยเจตนา หากมีผู้รับประโยชน์หลายคน และคนอื่นไม่ได้ร่วมลงมือด้วย บริษัทต้องรับผิดชอบจ่ายสินไหมให้ผู้รับประโยชน์คนอื่นตามปกติ ตามสัดส่วนที่ได้ระบุไว้ในกรมธรรม์ ส่วนสินไหมของผู้ลงมือไม่ต้องจ่าย แต่ต้องคืนเบี้ยประกันส่วนนี้ให้กับกองมรดกของผู้เอาประกัน

ข้อสังเกต : ผู้รับประโยชน์คนอื่นที่ไม่รู้เรื่อง ต้องได้รับการปกป้องตามสิทธิ์ที่เขาพึงมี บริษัทไม่สามารถปฏิเสธความรับผิดชอบได้

4. เมื่อลูกค้าซื้อประกันชีวิตและมีผลคุ้มครองไปแล้ว ต่อมาไม่ว่าลูกค้าจะเสียชีวิตเนื่องจากสาเหตุใด (ที่ไม่ใช่การฆ่าตัวตายหรือถูกฆาตกรรม) บริษัทต้องรับผิดชอบค่าสินไหมตามปกติ ถึงแม้ดูเหมือนว่าลูกค้าจะทำให้เกิดความเสี่ยงเหล่านั้นขึ้นเอง เช่น ลูกค้าถูกประหารชีวิตจากการทำความผิดตามกฏหมาย หรือลูกค้าเข้าร่วมทะเลาะวิวาทแล้วถูกแทงเสียชีวิต

ข้อสังเกต : คำว่าประกันชีวิตคือ ถ้าเมื่อไหร่ที่ลูกค้าหยุดหายใจ ไม่ว่าเสียชีวิตจากสาเหตุใด บริษัทต้องรับผิดชอบทั้งหมด

5. ตามมาตรฐานของการประกันสุขภาพแบบใหม่ ที่เริ่มมีผลสำหรับลูกค้าที่ซื้อประกันชีวิตตั้งแต่เดือนกรกฎาคม ปีพ.ศ. 2565 เมื่อซื้อไปและกรมธรรม์มีผลคุ้มครองแล้ว ไม่ว่าลูกค้าจะป่วยด้วยโรคร้ายแรงอะไร และป่วยต่อเนื่องขนาดไหน บริษัทต้องรับผิดชอบลูกค้า ตามวงเงินและเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ไม่สามารถยกเลิกได้ไปตลอดสัญญา เว้นแต่จะพิสูจน์ได้ว่า ลูกค้ามีการปกปิดข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพ หรือเรียกร้องสินไหมโดยทุจริตเท่านั้น

ข้อสังเกต : กฎหมายใหม่เกี่ยวกับเรื่องนี้ ได้เปลี่ยนภาพลักษณ์ของประกันสุขภาพในอดีต ที่มีบางบริษัท(ส่วนน้อย) ฉวยโอกาสยกเลิกกรมธรรม์ของลูกค้า เมื่อพบว่าลูกค้าป่วยหนัก ต้องเบิกสินไหมต่อเนื่อง ถือเป็นความกล้าหาญของคปภ. ที่ออกมาปกป้องลูกค้าผู้มีเจตนาบริสุทธิ์ในการทำประกันสุขภาพ

6. ตามมาตรฐานของการประกันสุขภาพแบบใหม่ บริษัทไม่สามารถเลือกขึ้นเบี้ยประกันสำหรับคนบางคนที่เรียกร้องสินไหมมากเป็นพิเศษ เนื่องจากการที่มีสุขภาพแย่ลงหลังการซื้อประกันสุขภาพ เว้นแต่บริษัทจะพิสูจน์ได้ว่าพอร์ตโฟลิโอของการประกันสุขภาพทั้งพอร์ต ขาดทุนต่อเนื่องหลายปี ก็ให้ยื่นเรื่องมาที่คปภ. เพื่อพิจารณาปรับเบี้ยประกันสำหรับลูกค้าในพอร์ตนั้นทั้งหมด

ข้อสังเกต : คปภ. เข้ามากำกับดูแลมากขึ้น ไม่ให้บริษัทประกันภัยเลือกปฏิบัติต่อลูกค้าตามอำเภอใจ ไม่ว่าจะยกเลิกกรมธรรม์ เพิ่มค่าเบี้ยประกันโดยพลการ แน่นอนว่า บริษัทประกันภัยย่อมไม่ชอบข้อกำหนดนี้ แต่ต้องปฏิบัติตาม 

ผมคิดว่า ถ้าเราอ่านข้อมูลทั้งหมดด้วยใจที่เป็นธรรม ผมเชื่อว่าหน่วยงานของรัฐคือ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยได้ออกกฏหมายที่เอื้อประโยชน์ให้กับประชาชนมากกว่า 

ในเรื่องข้อเสียเปรียบของประชาชนนั้น ถ้าเพียงแต่ประชาชนสมัครทำประกันด้วยความสุจริตใจ เปิดเผยข้อมูลให้ครบถ้วน ก็จะได้รับการปกป้องอย่างเต็มที่ และถึงแม้ประชาชนผิดเงื่อนไขเสียเอง เช่น ปกปิดข้อเท็จจริง กฎหมายยังปกป้องโดยการคืนเบี้ยประกันชีวิตให้ (แต่หักค่าใช้จ่ายเล็กน้อย เช่นค่าอากรแสตมป์ เป็นต้น)

ขณะที่ฝั่งบริษัทประกันชีวิต มีหลายเรื่องที่ไม่ได้เกิดจากข้อบกพร่องของตนเองเลย แต่ต้องร่วมรับผิดชอบด้วย ไม่ว่าการที่ลูกค้าฆ่าตัวตาย ลูกค้าถูกฆาตกรรม หรือการที่ลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริง แล้วเสียชีวิตหลัง 2 ปีไปแล้ว บริษัทต้องรับผิดชอบทั้งหมด

ขอให้พวกเรามั่นใจว่า หน่วยงานของรัฐและกฎหมายที่ออกมากำกับดูแล เกี่ยวกับระบบประกันชีวิตของไทยนั้น ได้มาตรฐานและคุ้มครองผู้บริโภคดีพอ หากพบการกระทำใดที่เรารู้สึกว่าไม่เป็นธรรม เราสามารถร้องเรียนผ่านเว็บไซต์ของคปภ.ได้ตลอดเวลา สะดวกและรวดเร็วครับ

มีสำนวนหนึ่งในธุรกิจประกันชีวิตคือ “คนมีเหตุผล หนีประกันไม่พ้น” ผมคิดว่าหลักการของประกันสุขภาพและประกันชีวิตก็เหมือนกัน ล้วนผ่านการขบคิด ทดสอบ และนำมาใช้เป็นร้อยปี จนเป็นหลักการที่อยู่ตัวแล้ว 

เราจึงไม่แปลกใจที่ ประเทศที่ยิ่งเจริญ ธุรกิจประกันชีวิต ประกันสุขภาพยิ่งโตตาม มันคงเป็นดัชนีชี้วัดที่ดีได้ตัวหนึ่ง เห็นด้วยไหมครับ

แหล่งที่มาข่าวต้นฉบับสยามรัฐออนไลน์
https://siamrath.co.th/n/487257