หลายๆคนน่าจะเคยเห็นตามข่าวที่มีคนมารีวิวว่าทำประกันแล้วไม่สามารถเคลมสิทธิจากประกันที่ทำไว้ได้ ทำให้หลายๆคนกลัวที่จะสมัครทำประกัน ซึ่งในความเป็นจริงแล้วมีหลายปัจจัยมากที่ทำให้ผู้เอาประกันไม่สามารถเคลมจากความคุ้มครองที่เลือกซื้อไว้ ซึ่งวันนี้พี่เสือขออาสาสรุปถึงสาเหตุที่ทำให้ทำประกันแล้วถึงไม่สามารถเคลมได้โดยมีสาเหตุหลัก 4 ข้อดังนี้

  •  เนื่องจากไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง
กรมธรรม์ส่วนมากมีเงื่อนไขความคุ้มครองที่เปิดเผยให้ประชาชนทั่วไป ได้รู้ก่อนที่จะมีการสมัครเอาประกัน ยกตัวอย่างเช่น

     •  ประกันโรคร้ายแรง: มีระบุถึงคำนิยามโรคร้ายแรงภายใต้สัญญากรมธรรม์ ซึ่งถ้าโรคที่เราเป็นนั้นไม่ได้อยู่ภายใต้สัญญากรมธรรม์ก็ไม่สามารถเคลมได้ ยกตัวอย่างเช่น โรคเบาหวานไม่ถือว่าเป็นประกันโรคร้ายแรงจึงไม่สามารถเคลมสิทธิจากกรมธรรม์โรคร้ายแรงได้
     •  ประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองผู้ป่วยใน: ส่วนมากจะให้ความคุ้มครองเหตุค่าใช้จ่ายจากอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมงแรก โดยถ้าเราไม่สบายจาก ”การเจ็บป่วย” หรือบาดเจ็บจากอุบัติเหตุแต่ไปพบแพทย์หลังเกิดเหตุเกิน 24 ชั่วโมงก็จะไม่สามารถใช้สิทธิ์ได้

  •  เนื่องจากโรคดังกล่าวอยู่ในระยะเวลารอคอย
ระยะเวลารอคอยเป็นช่วงเวลาที่กรมธรรม์มีผลบังคับ แต่เรายังไม่สามารถเรียกร้องสิทธิจากกรมธรรม์ได้ ยกตัวอย่างเช่น เราจะไม่สามารถใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมกรณีเจ็บป่วยภายใน 30 วันแรกหลังทำประกันสุขภาพ หรือใช้สิทธิเรียกร้องสินไหมประกันโรคร้ายแรงภายใน 6 เดือนของการทำประกันโรคร้ายแรง

.

  •  เนื่องจากโรคดังกล่าวอยู่ในข้อยกเว้นของกรมธรรม์
จากที่กล่าวข้างต้น แต่ละสัญญากรมธรรม์มักจะระบุข้อยกเว้น โดยถ้าเรามีสาเหตุหรือการเจ็บป่วยที่อยู่ภายใต้ข้อยกเว้นที่ระบุก็จะไม่สามารถเรียกร้องสิทธิได้ ยกตัวอย่างเช่น ถ้าพี่เสือต้องการใช้สิทธิค่ารักษาพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุของประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล (PA) โดยขณะเกิดเหตุนั้นพี่เสือได้มีการเล่นกีฬาปีนผาจำลอง ซึ่งเป็นข้อยกเว้นภายใต้สัญญากรมธรรม์ก็จะไม่สามารถเบิกได้

.

  •  เนื่องจากมีการปกปิดของอาการที่เป็นมาก่อนการเอาประกัน
ก่อนสมัครทำประกัน บริษัทประกันจะต้องให้ผู้สมัครแถลงสุขภาพ เพื่อให้ฝ่ายพิจารณาดูภาวะสุขภาพว่าสามารถเอาประกันได้หรือไม่ ถ้าเรามีการปกปิดข้อเท็จจริงบางอย่างในขั้นตอนการสมัคร เมื่อเกิดเหตุการณ์ที่ต้องใช้สิทธิ์เบิกเคลม ก็อาจจะทำให้ไม่สามารถเคลมได้เนื่องจากเป็นภาวะที่เป็นมาก่อนการเอาประกันและบริษัทประกันไม่ได้ยอมรับสภาวะสุขภาพนั้นในขั้นตอนการสมัคร

ดังนั้นเมื่อทราบเช่นนี้แล้ว ถ้าเรามีปัญหาเรื่องการเบิกเคลม เราก็สามารถเจรจากับตัวแทนหรือเจ้าหน้าที่ของบริษัทประกันได้เบื้องต้นว่าเป็นเพราะสาเหตุใดได้อย่างเข้าใจและตรงไปตรงมา เพื่อที่เราจะได้สบายใจว่าการสมัครเอาประกันนั้นได้ถูกคุ้มครองตามความเข้าใจของทั้งบริษัทและตัวผู้เอาประกัน ความปรารถนาดีจากเวลธ์ พาร์ทเนอร์ครับ

แหล่งที่มาข่าวต้นฉบับ wealthpartners
http://www.wealthpartners.co.th/why_cant_claim/